Çocuk Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi (Pediatric Heart Diseases and Cardiac Surgery)
Çocuk Kalp Cerrahisi Platformu (Platform for Pediatric Heart Surgery)
Pediatrik Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi
Pediatric Heart Diseases and Cardiac Surgery
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pulmoner Hipertansiyon
Kimi opere edelim ? Kimi opere etmeyelim ?
Prof.Dr.Buğra Harmandar •İstirahatte ortalama pulmoner arter basıncı 14±3 mmHg olup üst limiti 20 mmHg’dır.
•Ortalama 21 - 24 mmHg aralığındaki pulmoner arter basıncının önemi açık değildir. Epidemiyolojik inceleme gereklidir.
•Sağ kalp kateterizasyonu ile istirahatte ortalama pulmoner arter basıncının 25 mmHg veya daha yüksek olması pulmoner hipertansiyon (PH) olarak tanımlanır.
•Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH), pre-kapiller PH olup akciğer hastalığı, kronik tromboembolik olaylar veya diğer PH sebeplerinden bağımsızdır.
•Egzersizle oluşan pulmoner arter basınç yüksekliği için kabul edilmiş bir PH değeri yoktur.
•Bazı yazarlar egzersizle ortalama PAB > 30 mmHg olmasını PH kabul etse de bazı sağlıklı bireyler daha yüksek değerlere ulaşabilmektedir.
Sınıflama •Sol kalp hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon
Sistolik disfonksiyon Diastolik disfonksiyon Kapak hastalığı •Akciğer hastalığı ve/veya hipoksiye bağlı pulmoner hipertansiyon
Kronik obstrükstif akciğer hastalığı İnterstisyel akciğer hastalığı Restriktif ve obstrüktif paternin birarada olduğu diğer akciğer hastalıkları Uyku bozukluğu solunumu Alveoler hipoventilasyon hastalıkları Yüksek rakımda uzun süre kalma Gelişimsel anomali •Kronik tromboembolik PH
•Sebebi açık olmayan veya multifaktöriyel PH
Hematolojik hastalıklar: Myeloproliferatif bozukluklar, splenektomi Sistemik hastalıklar: Sarkoidoz, pulmoner Langerhans hücreli histiyositosis, lenfanjioleiomyomatosis, nörofibromatosis, vaskülit Metabolik hastalıklar: Glikojen depo hastalığı, Gaucher hastalığı, tiroid hastalıkları Diğer: tümöral obstrüksiyon, fibröz mediastinit, diyaliz gerektiren kronic böbrek yetmezliği Tip Basit Atrial septal defekt (ASD) Ventriküler septal defekt (VSD) Patent duktus arteriozus Total veya parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi (obstrükte olmayan) Kombine Kompleks Trunkus arteriozus Pulmoner kan akımında kısıtlanma olmayan tek ventrikül fizyolojisi Atrioventriküler septal defektler Boyutlar Küçük (ASD < 2.0 cm ve VSD < 1.0 cm) Büyük (ASD > 2.0 cm ve VSD > 1.0 cm) Eşlik eden ekstrakardiyak anomaliler Düzeltilme durumu Düzeltilmemiş Parsiyel düzeltilmiş Düzeltilmiş: Spontan veya cerrahi olarak •Pulmoner arteriel hipertansiyon (PAH) ve Pulmoner vasküler hastalık (PVH) terimleri birbirlerinin karşılığı değildir.
•Orta ve büyük ventriküler septal defekti olan hastalarda PAH bulunabilir.
•PVH ise pulmoner vasküler yatağın kalıcı ve yaygın olarak yeniden şekillendiği bir durum olup her PAH bulunan hastada PVH bulunmak zorunda değildir.
•PAB ve kan akımının yüksek olduğu hastalarda PVR normal sınırlarda veya hafif yükselmiş olabilir. Bu tür durumlarda PVH muhtemelen çok ileri değildir ve hastalar ameliyat için uygun adaylar olarak kabul edilebilirler.
•Aksine yüksek PAB ile birlikte yüksek PVR bulunan hastalarda muhtemelen yaygın PVH bulunmaktadır ve bu durum ameliyat sonuçlarının iyi olmayabileceğini göstermektedir.
•Sistemik-pulmoner şantlı hastalarda PVR, sistemik dolaşımın rezistansını (SVR) aştığı zaman şanttaki kan akışı çift yönlü veya ters yönlü olur.
•Bu durumda hastalık Eisenmenger sendromuna ilerler.
•Bu ileri safhada pulmoner vasküler yatakta gelişen geri dönüşümsüz obstrüktif lezyonlar nedeniyle hasta inoperable olarak değerlendirilir.
•Bazı hastalarda ameliyat sonrasında PAH ve pulmoner vasküler lezyonlar geri döner. Bu hastaların uzun dönem sonuçları iyidir.
•Bazı hastalarda ise PAH ameliyat sonrası düşmeyebilir.
•Bu hastaların ameliyat sonrası prognozları nispeten kötüdür.
•Cerrahi girişim sonrası pulmoner hipertansiyonun devam ettiği hastaların (PVR:13,8 WU) prognozunun PAH’un eşlik ettiği kompleks kalp defektleri bulunan (PVR:12,7 WU) veya Eisenmenger sendromlu (PVR:22,7 WU) ameliyat edilmemiş hastalara göre daha kötü olduğu gösterilmiştir.*
* Haworth SG, Hislop AA. Treatment and survival in children with pulmonary arterial hypertension: the UK Pulmonary Hypertension Service for Children 2001-2006. Heart. 2009;95:312-317 •Orta - büyük septal defekt ile birlikte sol->sağ şantı bulunan ve PVR’da orta derecede artma bulunan hastalarda pulmoner vasküler lezyonun yaygınlığı bilinemediği ve uzun dönem başarı garanti edilemediği için operasyon kararı vermek güçtür.
•Kanıta dayalı bir tedavi algoritması bulunmadığı için böyle hastalar ayrı ayrı değerlendirilmektedir.
PAH bulunan hastalarda operabilite •Hastaların operabilitelerinin değerlendirilmesinin temelini klinik inceleme ve hemodinamik ölçümler oluşturmaktadır.
•Geçmişte akciğer biyopsisi ile pulmoner vasküler yapıdaki patolojik değişiklikler incelenerek operabilite değerlendiril-mekteydi.
•Akciğer biyopsisi akciğerlerin tesadüfi seçilmiş küçük bir bir alanındaki değişiklikleri göstermektedir.
•Akciğer biyopsisi ile distal pulmoner arterlerinde intimal kalınlaşma olmayan ve geri dönüşlü PVH olarak değerlendirilen bir hastada postoperatif dönemde geri dönüşsüz PAH gelişebilir.
•Aksine akciğer biyopsisinde ileri değişikliklere rağmen küçük çocuklar hala operable durumda olabilirler.
•Bu nedenle, günümüzde bu sonuçların güvenilirliği yeterli kabul edilmediği için akciğer doku biyopsisi riski alınmamaktadır.
•Klinik incelemede konjestif kalp yetersizliği veya siyanoz bulguları aranır.
•Ekokardiyografi, her ne kadar pulmoner arterde artmış kan akımı, sol ventrikül kavitesinde genişleme gibi operabiliteyi işaret eden verileri verse de sınırdaki hastalarda operabilitenin kesin olarak değerlendirilmesi için yeterli değildir.
•Operabilite açısından sınırdaki hastalara sağ kalp kataterizasyonu ve vazoreaktivite testi yapılarak hastaların cerrahi prognozlarının nasıl olacağı tahmin edilebilir.
• Prognozu belirlemek için kullanılan hemodinamik kriterler hem PVR ve PVR/SVR oranına hem de bu değerlerin akut vazodilatatör uygulanması durumundaki değişimlerine dayanmaktadır.*
* Lopes AA, O’Leary PW. Measurement, interpretation and use of haemodynamic parameters in pulmonary hypertension associated with congenital cardiac disease. Cardiol Young. 2009;19:431-435. Vazoreaktivite testi yapılmaksızın bazal PVR indeksi 6 Wood ünitenin ve PVR/SVR oranı 0,3 değerinin altında olan hastaların biventriküler dolaşım sağlayan cerrahi girişimlerden fayda göreceği düşünülmektedir. •Bazal PVR indeksi 6 - 9 Wood ünite arasında olup PVR/SVR oranı 0,3 - 0,5 arasında olan hastalara oksijen ve nitrik oksit ile akut vazodilatatör uygulanması önerilmektedir.
•Akut vazodilatatör uygulanması sonrasında:
‣PVR indeksinde % 20 azalma olması durumunda,
‣PVR/SVR oranında % 20 civarında azalma olması durumunda,
‣Nihai PVR indeksinin 6 Wood ünitenin altında olması durumunda veya
‣Nihai PVR/SVR oranının 0,3’ün altında olması durumunda yapılacak cerrahi girişimin sonucunun iyi olacağı düşünülmektedir.
•Bu kriterler Fontan dolaşımı için aday olan tek ventrikül fizyolojili hastalar için uygun değildir.
• Bu hastalar ideal olarak normale yakın seviyelerde PVR’ye sahip olmalı veya PVR 3 Wood ünitesinden fazla olmamalıdır.
•Bu hastalar için preoperatif PAB’nın 15 - 19 mmHg’dan yüksek olması Fontan operasyonu için risk teşkil etmektedir.
•Konjenital kalp hastalığının erken dönemlerinde 2 yaşın altındaki çocuklarda, eğer konjenital kalp hastalığı cerrahi veya girişimsel olarak tedavi edilirse anormal pulmoner vasküler remodelling genellikle geri dönmektedir.
• Yüksek kan akımı ve yüksek basınçlı lezyonlarda pulmoner vasküler hastalık daha erken gelişmektedir.
• Nitekim her konjenital kalp hastalığında aynı gelişme olmamaktadır.
• Örneğin, izole VSD veya PDA bulunan bir hasta ile VSD+TGA veya VSD+Trunkus arteriozus bulunan hastalar arasında PH gelişimi süresi açısından ciddi farklılık vardır.
• Veya TGA’lı hastalarda doğumda mevcut olan pulmoner vasküler hastalık (ASD veya PDA büyüklüğü gibi prenatal durumuna bağlı olarak) neonatal tamire rağmen gerilemeyebilir.
•Az miktarda sol-sağ şantı bulunan bazı hastalarda da, defektin büyüklüğünden bağımsız olarak ciddi pulmoner vasküler hastalık gelişebilir.
• Bu hasta grubunda az miktarda şant yapan küçük ASD ile birlikte pulmoner hipertansiyon gelişimine yatkınlık oluşturan ilave bir anomali olabileceği hatta şanttan tamamen bağımsız olarak idiopatik primer pulmoner hipertansiyon bulunabileceği ileri sürülmektedir.
•İntrakardiyak defektin kapatılması için kontrendikasyon oluşturacak PVR değeri tartışmalı olup her lezyona göre değişiklik göstermektedir.
• Yapılan bir çalışmada hayatın ilk 2 yılı içerisinde PVR/SVR<0,2 olan hastalarda PVR belirgin olarak yükselmiş olsa bile VSD kapatılması sonrasındaki uzun dönem takiplerde PVR’nin normal veya normale yakın düzeylerde seyrettiği görülmüştür.*
* Weidman W, Blount S, DuShane J, et al. Clinical course in ventricular septal defect. Circulation. 1977;56(suppl ı):I56-I69. •Nadiren büyük bir çocukta veya bir erişkinde ciddi yüksek bir PVR ameliyat sonrası belirgin olarak düşebilirse de hayatın ilk birkaç yılı sonrasında preoperatif yüksek PVR’li hastalarda postoperatif PVR aynı veya artmış olarak bulunmaktadır.*
• Bu hastalarda yüksek rezistanslı bir VSD kapatıldıktan sonra istirahat durumunda PVR normal olsa bile bu hastaların egzersize anormal yanıt verdiği ve egzersiz ile artan kan akımı sırasında PVR’ın azalmadığı hatta arttığı gösterilmiştir.**
•Yapılan bir çalışmada 30 yılın üzerindeki uzun dönem takiplerde 5 yaş üzerinin ve 7 Wood ünitesinin üzerindeki PVR’nin hastalarda ölüm için belirgin risk faktörleri olduğu gösterilmiştir.*
• Bu sebeple VSD veya PDA’nın hayatın ilk 2 yılı içerisinde kapatılmasının önerilmesi uygun bir tedbirdir.
* Moller JH, Patton C, Varco RL, Lillehei CW. Late results (30 to 35 years) after operative closure of isolated ventricular septal defect from 1954 to 1960. Am J Cardiol. 1991;68(15):1491-1497. •ASD’li çocuklarda pulmoner vasküler hastalık nadirdir. Bu nedenle asemptomatik ASD’li hastalarda ASD kapatılması 3-5 yaş arasında yapılabilir.
• Belirgin olarak artmış pulmoner vasküler rezistans pulmoner vasküler labiliteye eşlik eden sağ ventriküler disfonksiyon nedeniyle ameliyat mortalitesi riskini de ciddi olarak arttırmaktadır.*
* Adatia I, Beghetti M. Early postoperative care of patients with pulmonary hypertension associated with congenital cardiac disease. Cardiol Young. 2009;19:315-319. •Pulmoner vasküler rezistansın yüksek fakat sistemik düzeyde olmadığı hastalarda operabilite açısından yeterince sensitif ve spesifik bir tanı metodu bulunmamaktadır.
• 50 yıl önce Wood, PVR>10 olmayan ve Qp/Qs oranı en az 2 olan hastalarda cerrahi onarım endikasyonu bulunduğunu belirtmiştir.*
• Operabilitenin tespit edilmesi için pulmoner dolaşımın reaktivitesinin vazodilatörlere cevabı araştırılmıştır.**
* Wood P. The Eisenmenger syndrome or pulmonary hypertension with reversed central shunt. I. BMJ. 1958;2(5098):701-709. ** Neutze JM, Ishikawa T, Clarkson PM, Calder AL,Barratt-Boyes BG, Kerr AR. Assessment and follow-up of patients with ventricular septal defect and elevated pulmonary vascular resistance. Am J Cardiol. 1989;63(5):327-331. •PVR/SVR oranı 0,2-0,5 arasında olan ve 2 yaş üzerinde ameliyat edilen bazı hastaların takiplerinde pulmoner vasküler hastalık geliştiği gösterilmiştir.*
• Eğer pulmoner vasküler rezistans 6-8 Wood ünitesine düşürülebilirse ve PVR/SVR oranı 0,3’ün altına indirilebilirse VSD kapatılmasından sonra cerrahi sonucun iyi olması beklenmektedir.
• Bu sebeple nadir istisnalar dışında hayatın ilk 2 yılı içerisinde yapılacak erken girişimle ileri evre pulmoner vasküler hastalığın gelişiminin önlenebileceği söylenebilir.
* Weidman W, Blount S, DuShane J, et al. Clinical course in ventricular septal defect. Circulation. 1977;56(suppl I):I56-I69. PVR (dyne*sec/cm5) = MPAP - PCWP x 80 CO
PVR = Pulmoner vasküler rezistans (Woods ünitesi)
MPAP = Mean pulmonary artery pressure (mmHg)
PCWP = Pulmonary capillary wedge pressure (mmHg)
CO = Cardiac output (L/min)
Normal PVR <1.5 wood="" uuml="" nitesidir="" 120="" dynes="" s="" cm="" s5="" pvr=""> 3 Wood ünitesi (240 dynes.s.cm/s5) olduğunda PH varlığından bahsedilebilir. SVR = MAP - MVP x 80 CO
SVR = Systemic vascular resistance
CO=HR X SV HR = Heart Rate SV = Stroke volume
SV = EDV - ESV (Normal erişkin = 70 ml)EDV= End-diastolic volume (Normal erişkin = 120 ml) ESV= End-systolic volume (Normal erişkin = 50 ml) Pulmoner / Sistemik Kan akış oranı (Qp:Qs Denklemi): Qp:Qs = Sat (aorta) - Sat(SVC -mix venöz) Sat (pulm venous) - Sat (PA) Normal bir insanda Qp/Qs oranı = 1‘dir.
•Operabilite kriterleri açısından postoperatif prognozun iyi olmasının beklendiği hastalarda dahi postoperatif persistan PAH görülebilir.
• Yapılan bir çalışmada orta düzeyde artmış PVR (ortalama preoperatif PVR: 7,63 ± 1,8 Wood ünitesi) bulunan hastaların VSD kapatılma ameliyatı sonrasında % 21‘inin ciddi persistan PAH geliştirdiği ya da öldüğü görülmüştür.*
• Bu durum konvansiyonel hemodinamik ölçümlerin optimal olmaktan uzak olduğunu göstermektedir.
• Hemodinamik açıdan operabilitesi tartışmalı olan durumlar için daha iyi, daha kesin sonuç veren ve tercihen daha az invazif değerlendirme yöntemlerine ihtiyaç bulunmaktadır.
* Kannan BR, Sivasankaran S, Tharakan JA, et al. Long-term outcome of patients operated for large ventricular septal defects with increased pulmonary vascular resistance. Indian Heart J. 2003;55:161-166. •Bu yöntemlerden birisi PVH’ı gösterebilecek olan biomarkerlar’dır.
• Kan akımında dolaşan endotelyal hücrelerin vasküler hasarı gösterdiği bilinmektedir.
• Yapılan çalışmalarda* geri dönüşümsüz PAH bulunan hastaların akciğer biyopsisinde pulmoner arteriyel intimal kalınlaşma ve endotelyal hücrelerinde Blc-2 anti-apoptotik markerın bulunduğu ve bu hastaların periferal kan dolaşımlarında da endotelyal hücre seviyesinde belirgin artış olduğu gösterilmiştir.
• Geri dönüşümlü PAH bulunan hastaların periferal kan dolaşımlarında ise endotelyal hücre seviyesinde artış olmadığı gösterilmiştir.
* Smadja DM, Gaussem P, Mauge L, et al. Circulating endothelial cells: a new candidate biomarker of irreversible pulmonary hypertension secondary to congenital heart disease. Circulation. 2009;119:374-381. •Bu veriler* kan dolaşımındaki endotelyal hücrelerin PAH’un reversibilitesinin tahmin edilmesinde uygun bir marker olabileceğini göstermektedir.
• PAH bulunan hastaların operabilitelerinin değerlendiril-mesinde kullanılan diğer bir non-invazif yöntem ise doppler aracılıklı PVR hesabı yöntemidir.**
* Smadja DM, Gaussem P, Mauge L, et al. Circulating endothelial cells: a new candidate biomarker of irreversible pulmonary hypertension secondary to congenital heart disease. Circulation. 2009;119:374-381. ** Ajami GH, Cheriki S, Amoozgar H, Borzouee M, Soltani M. Accuracy of Doppler-derived estimation •Bu yöntemde, triküspid regurjitasyon velositesinin (TRV m/s) sağ ventriküler çıkım yolunun velosite zaman integraline oranı (VTI cm) ile ekokardiyografi aracılıklı bir PVR indeksi hesaplanmaktadır.
PVR (WU) = TRV/ RVOT(VTI) x 10 + 0.16 • Yapılan bir çalışmada bu indeksin kateterizasyon ile elde edilen PVR ölçümü ile uyumlu olduğu görülmüştür.**
** Ajami GH, Cheriki S, Amoozgar H, Borzouee M, Soltani M. Accuracy of Doppler-derived estimation of pulmonary vascular resistance in congenital heart disease: an index of operability. Pediatr Cardiol. Dec;32(8):1168-74
Atrial septal defekt hastalarında girişim endikasyonları
Erişkin Konjenital Kalp Hastaları Ventriküler septal defekt hastalarında girişim endikasyonları
Patent duktus arteriozus hastalarında girişim endikasyonları
•Sol kalp hastalığına bağlı pulmoner hipertansiyon gelişen erişkinlerde altta yatan sol kalp hastalığının tedavisi Class I, kanıt düzeyi C’dir.
•Yapılan bir çalışmada ciddi PAH (Sistolik PAB= 60-120 mmHg arası) bulunan 24 hastanın 15‘ine MVR veya AVR, 7 tanesine AVR+MVR ve 1 tanesine de MVR+CABG uygulanmıştır. LVEF % 47-75 arasında değişen bu hastalardan mortalite bulunmadığı bildirilmiştir.*
•Bu hastalardan 1 tanesinde postoperatif PH krizi, 1 tanesinde akut böbrek yetersizliği gelişmiştir.
•Preoperatif dönemde NYHA Class IV olan tüm hastalar postoperatif NYHA Class I ve II ile takip edilmiştir.
* Darr U, Jabeen T, Chughtai S. Efficacy of valve replacement surgery in patients with severe pulmonary hypertension.J Pak Med Assoc. 2011 Sep;61(9):893-6. •Ciddi pulmoner hipertansif hastaların ameliyat sonrası erken dönemlerinde gerek pulmoner vasküler labiliteye bağlı sağ ventrikül disfonksiyonunun gerekse pulmoner hipertansif krizlerin önlenmesi için bazı medikal ve mekanik koruma yöntemleri kullanılmaktadır. Bunlar arasında:
• Derin sedasyon (Fentanyl vb ajanlarla)
• Yüksek frekans ve tidal volüm ile hafif alkalotik PH oluşturacak şekilde mekanik ventilasyon
• Pulmoner vazodilatör ajanlar bulunmaktadır. Pulmoner vazodilatör ajanlar •Prostaglandin türevleri (İloprost, epoprostenol) “İlomedin”
• Sildenafil “Viagra”
• Nitrik oksit
• Bosentan “Tracleer”
İnoperable olan hastalar operable olabilir mi ? • 6 ASD, 2 PDA tanısı olan, PVR ve pulmoner arter basınçları yüksek, Qp/Qs oranları düşük olup kapatma için uygun olarak kabul edilmeyen 8 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada * hastaların 3 tanesine ortalama 3 yıl süreyle intravenöz epoprostenol verilmiş ve hastaların pulmoner arter basınçlarında ve PVR’da düşme, Qp/Qs oranlarında artma olmuştur. Takiben bu hastaların ikisine transkatater, bir tanesine cerrahi olarak ASD kapama uygulanmıştır.
• Çalışma hastalarından 4 tanesine ise ortalama 1 yıl süreyle Bosentan tedavisi uygulanmış ve elde edilen düzelme sonrasında bu hastaların 3 tanesine cerrahi 1 tanesine transkatater kapatma uygulanmıştır.
* Beghetti M, Galiè N, Bonnet D. Can "inoperable" congenital heart defects become operable in patients with pulmonary arterial hypertension? Dream or reality? Congenit Heart Dis. 2012 Jan-Feb;7(1):3-11. •Çalışma hastalarından yalnızca 1 tanesine ise oral sildenafil 2 yıl süreyle verilmiş ve bu hastada pulmoner arter basıncında düşme olmaksızın PVR’de azalma, Qp/Qs oranında artma olduğunun görülmesi üzerine hastaya cerrahi ASD kapama operasyonu uygulanmıştır.
• Hastaların 3 tanesine epoprostenol, 4 tanesine Bosentan, 1 tanesine sildenafil ile idame tedavi uygulanmıştır.
* Beghetti M, Galiè N, Bonnet D. Can "inoperable" congenital heart defects become operable in patients with pulmonary arterial hypertension? Dream or reality? Congenit Heart Dis. 2012 Jan-Feb;7(1):3-11. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Duyuru Arşivi | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- "Doğumsal Kalp Hastalıklarında Palyatif Prosedürler" isimli kitabımız açık kaynak olarak Üniversitemiz yayınevi tarafından yayınlandı.
- Prof.Dr.Buğra HARMANDAR, Muğla SK Üniversitesi Tıp Fakültesi Fakülte Kurulu Profesör Temsilciliğine 3 yıl süre ile seçildi.
- Çocuk Kalp Cerrahisi Platformu artık Muğla'da...
- Çift Arkus Aorta (Double Aortic Arch) nedeniyle ameliyatını yaptığımız 11 hastalık serimizin sonuçları yayınlandı.
- Modifiye Mee Şantı nedir? (Modified Mee Shunt)
- İFLAS EDEN FONTAN DOLAŞIMI “GÜNCEL CERRAHİ VE MEDİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİ” başlıklı makalemiz İstanbul Tıp Fakültesi Dergisi'nde yayınlandı...
- Hastalarımızdan gelen sorular ve cevapları yayınlandı.
- Çift Arkus Aorta (Double Aortic Arch) ameliyatını nasıl yapıyoruz?
- Pulmoner Hipertansiyon - Kimi opere edelim ? Kimi opere etmeyelim ?
- Ebstein Anomalisi - Cerrahi Tedavi Seçenekleri
- ASD (Atrial septal defekt) operasyonlarını minimal invazif (estetik) gerçekleştiriyoruz.